國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局近日向各保險(xiǎn)公司就《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知(征求意見稿)》(下稱《通知》)征求意見，擬對城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“惠民保”)進(jìn)行規(guī)范。

作為一類具有普惠性質(zhì)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保憑借價(jià)格低、門檻低、保障高等特點(diǎn)，成為保險(xiǎn)市場“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其參保人次已經(jīng)過億，有效減輕了居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。然而，在近年高速發(fā)展過程中，惠民保也出現(xiàn)了一些問題。業(yè)內(nèi)專家表示，《通知》提出一系列規(guī)范要求，有利于促進(jìn)惠民保長期健康發(fā)展。

明確功能定位：市場運(yùn)作、政府指導(dǎo)

作為一類政府與險(xiǎn)企共同參與的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，惠民保的定位備受社會關(guān)注。《通知》首次對惠民保的功能定位進(jìn)行了明確。

根據(jù)《通知》，惠民保應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持市場運(yùn)作、政府指導(dǎo)，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府部門對業(yè)務(wù)發(fā)展的支持引導(dǎo)作用，尊重商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營屬性，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，人民群眾自愿投保。

中國社科院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠表示，《通知》強(qiáng)調(diào)了惠民保的市場化屬性，保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧、人們自愿投保。明確其功能定位，有利于增強(qiáng)市場參與主體和消費(fèi)者的參與信心。

同時(shí)，政府部門應(yīng)對惠民保進(jìn)行業(yè)務(wù)支持和引導(dǎo)。《通知》指出，金融監(jiān)管總局及各派出機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)將開展惠民保作為積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的有益探索，主動爭取地方黨委、政府支持，依法依規(guī)監(jiān)督規(guī)范。

可作團(tuán)險(xiǎn)銷售 鼓勵單位投保

為了規(guī)范惠民保的經(jīng)營行為，《通知》對惠民保的保障內(nèi)容、費(fèi)率水平等都提出了要求，突出其普惠特征。

《通知》要求，惠民保應(yīng)當(dāng)契合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶?shí)際醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用和政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有序銜接，保持保障水平適度和運(yùn)營長期穩(wěn)定，有效降低人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

費(fèi)率水平方面，惠民保應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)等相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)確定保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)率水平，廣泛覆蓋基本醫(yī)保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。

對于“惠民保能否作為團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品銷售”這一市場關(guān)注的問題，《通知》明確，惠民保應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)為適用于個(gè)人和不以購買保險(xiǎn)為目的組成團(tuán)體購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險(xiǎn)期間，鼓勵設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買惠民保。

也就是說，惠民保可以作為合規(guī)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品銷售，并且鼓勵單位給員工投保。王向楠表示，上述規(guī)定將推動險(xiǎn)企改進(jìn)惠民保產(chǎn)品服務(wù)。總的來說，監(jiān)管部門鼓勵保險(xiǎn)公司從基本醫(yī)保出發(fā)，研發(fā)更精準(zhǔn)、更長期的惠民保產(chǎn)品，降低參保人的合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

此外，《通知》還對保險(xiǎn)公司退出惠民保項(xiàng)目進(jìn)行了規(guī)范。《通知》要求，保險(xiǎn)公司不再參與經(jīng)營惠民保項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)提前1個(gè)月報(bào)告項(xiàng)目所在地金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)，抄送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。

加強(qiáng)監(jiān)管 劃定多條紅線

針對惠民保近年發(fā)展中出現(xiàn)的問題，《通知》以“四不得”和負(fù)面清單形式，列明了經(jīng)營惠民保不得觸碰的多條紅線。

《通知》明確，各地開展惠民保應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持自愿投保原則，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制投保，不得向基層攤派投保任務(wù)指標(biāo)，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強(qiáng)制搭售，不得設(shè)置不合理運(yùn)營指標(biāo)約束。

負(fù)面清單方面，金融監(jiān)管總局及各地派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)督促保險(xiǎn)公司落實(shí)主體責(zé)任和合法合規(guī)使用相關(guān)數(shù)據(jù)，加大市場監(jiān)管力度，維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，重點(diǎn)查處九項(xiàng)問題。具體包括：給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的利益；未根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任嚴(yán)格進(jìn)行理賠核算，拖賠惜賠，不合理拒賠；未根據(jù)經(jīng)營回溯結(jié)果及時(shí)調(diào)整減少偏差；保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；夸大宣傳、不當(dāng)承諾、誤導(dǎo)投保人；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，冒用惠民保名義宣傳銷售其他保險(xiǎn)產(chǎn)品；惡意壓價(jià)競爭，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；泄露或違法違規(guī)使用參保群眾個(gè)人信息及群體信息；合作的第三方機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為等。

王向楠表示，《通知》針對近幾年惠民保運(yùn)行中較為突出的問題劃定紅線，一方面有利于維護(hù)市場秩序，避免不公平競爭，促進(jìn)惠民保形成良好的市場環(huán)境，確保各地的惠民保項(xiàng)目長期可持續(xù)；另一方面有利于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，從限制差別定價(jià)、打擊銷售誤導(dǎo)、保護(hù)個(gè)人數(shù)據(jù)等方面，更好地保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。