- 兩部門推進醫保與商業健康險雙平臺信息共享
- 2023年06月26日 來源：證券日報
提要：在雙平臺信息共享落地過程中有一些問題有待細化，例如，商保和醫保數據的統計口徑可能存在差異，要實現更好的共享和交互需要統一標準；同時，如何確定醫保數據的脫敏程度也需要探索，若脫敏程度過高，可能影響保險機構對數據的處理和應用，脫敏程度過低則有可能造成數據泄露。
記者從業內了解到，為進一步發揮商業健康保險的保障功能，推進基本醫保與商業健康保險信息共享，國家醫療保障局(以下簡稱“醫保局”)近日起草了《國家金融監督管理總局與國家醫療保障局關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)。
業內人士認為，商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺(以下簡稱“雙平臺”)信息共享有望加速推進商業保險公司融入醫保體系鏈，加速我國多層次醫療保障體系的建設。
總對總對接共享信息
根據《征求意見稿》，雙平臺將在政策性業務、藥品目錄、支付結算情況等六個領域開展合作。
具體來看，一是雙平臺將通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域的信息共享，支持醫保部門和保險監管部門加強業務監測分析，提升保險公司承辦(經辦)服務能力，在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。
二是通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。
三是通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。
四是通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結算服務等。
五是通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。
對于合作方式，《征求意見稿》提出，在遵守相關法律法規，確保信息共享安全的前提下，根據保險公司、銀行等金融機構、各級醫保部門和相關行業組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業健康保險信息平臺和國家醫療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。
商業健康險全鏈條有望受益
保險業界對雙平臺信息共享早有期待，并認為隨著《征求意見稿》的落地實施，商業健康險在產品設計、精算定價等全鏈條都將受益，促進其進一步做大做強，加快我國多層次醫療保障體系的建設。
東吳證券近日發布研報認為，若醫保數據共享放開，有望在產品開發與精算定價環節提升精細化水平，賦能保險產品持續進化升級，提升精算定價能力。商業保險公司理賠環節高質量數據獲取更加便利，有效降低商業保險與醫保之間由于數據口徑差異導致數據治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險機構調查成本，提升理賠效率，實現商業醫療保險的即時結算；同時，進一步強化商業保險公司在醫保體系中的風險管控力度，加大與監管機構協同力度，加強保障全過程風險管理。
從我國商業健康險的發展來看，其原保險保費收入從2012年的862.8億元增長至2022年的8653億元，年均復合增長率明顯高于壽險、財險等其他險種。盡管如此，目前我國商業健康險承擔的保障在全國醫療總費用支出中仍然較為有限，監管機構披露的數據顯示，2022年我國商業健康險賠付金額約為3600億元，占全國衛生總費用支出之比為5.3%，還有較大的提升空間。“隨著雙平臺信息共享機制的落地，商業健康險在產品創新、降本增效、直連快賠等方面都有望獲得加持，進一步提升商業健康險在整個醫療保障體系中的作用，也提升人民群眾的獲得感。”一位業內人士對《證券日報》記者分析道。
但他同時也提出，在雙平臺信息共享落地過程中有一些問題有待細化，例如，商保和醫保數據的統計口徑可能存在差異，要實現更好的共享和交互需要統一標準；同時，如何確定醫保數據的脫敏程度也需要探索，若脫敏程度過高，可能影響保險機構對數據的處理和應用，脫敏程度過低則有可能造成數據泄露。
