- 首設負面清單 團體人身險迎新規
- 2023年06月12日 來源：北京商報
提要：“此舉是為了防范產品賠付過高或者過低。”資深精算師徐昱琛表示，如果賠付率過低，不僅會損害保險消費者利益，甚至也有可能保費會以其他形式形成商業賄賂；如果賠付率過高，保險公司就會“虧本賺吆喝”，中長期來看會損害保險公司利益。
時隔八年，團體人身險業務將再迎規范。6月11日，北京商報記者從業內獲悉，國家金融監督管理總局就《關于規范團體人身保險業務發展的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《意見稿》)在業內征求意見，擬規范保險公司團體人身保險業務經營行為。
總體而言，《意見稿》加強了對經營基本條件、承保管理、理賠管理、數字化轉型、防范商業賄賂、精算定價等環節的全流程監管，同時也強化了費率管控，以提升業務品質。
控制賠付率
相較于目前執行的規定，本次《意見稿》擬新增投標管理、備案原則、精算定價要求等管理內容，并要求進行業務回溯。
具體來說，在產品備案方面，《意見稿》提出保險公司報送團體人身保險條款和保險費率審批或者備案的，應符合保險條款和保險費率管理相關監管規定。團體人身保險產品應當在名稱中標明“團體”字樣。
在產品精算方面，保險公司應根據人身保險精算規定要求厘定保險費、確定現金價值、計提責任準備金等。產品定價應基于風險情況，按照一般精算原理，采用公平、合理的定價假設，審慎確定團體人身保險產品條款和費率。
為防范商業賄賂，《意見稿》擬定保險公司應加強內控管理防范商業賄賂風險，不得向中介機構、投保人工作人員等支付合作協議約定之外的傭金或其他形式的利益。
北京商報記者了解到，團體保險的賠付率是業務中一大問題。有保險公司工作人員向記者透露，目前賠付率比較高，尤其是團體醫療險，賠付率超過90%甚至“賠穿”都是比較常見的情況。
而此次的《意見稿》便增加了業務回溯條款，要求保險公司應對上一年度保險期間不超過一年的團體人身保險業務賠付率進行回溯。在回溯中發現相關問題的，需說明實際經營結果與預期出現重大偏差的原因，并及時將相關產品的費率調整至合理水平。如存在團體意外險上一保單年度再保后綜合賠付率低于50%的；團體健康險、團體壽險上一保單年度再保后綜合賠付率高于150%的；團體健康險和團體壽險在過去3個保單年度再保后綜合賠付率連續超過100%的等情況。
“此舉是為了防范產品賠付過高或者過低。”資深精算師徐昱琛表示，如果賠付率過低，不僅會損害保險消費者利益，甚至也有可能保費會以其他形式形成商業賄賂；如果賠付率過高，保險公司就會“虧本賺吆喝”，中長期來看會損害保險公司利益。
嚴禁團購等八類行為
此外，《意見稿》首次對團體人身保險業務設立了負面清單。
《意見稿》明確，保險公司開展團體人身保險業務活動，不得存在八類行為：包括為以購買保險為目的組織起來的團體承保團體人身保險；侵害投保人、被保險人、受益人合法權益；未按要求記錄投保人、被保險人、受益人信息；給予或者承諾投保人、被保險人或者受益人保險合同約定以外的利益；未獲得投保人授權，擅自訪問、泄露、篡改投保人信息或擴大投保人信息使用范圍；通過虛構經濟事項、掛靠中介業務等方式違規套取費用等。
北京商報記者梳理發現，負面清單中的一部分行為，也是不少保險公司遭到監管處罰的原因，比如，去年11月，某人身險公司遼源市分公司曾因承保客戶信息不真實被罰，據查證，該分公司大量業務投保人為同一人且在短時間內多次投保同一產品的情況。
徐昱琛告訴北京商報記者，這份負面清單基本上將市場普遍存在的問題進行了列明。如給予保險合同約定以外的利益，可能會存在商業賄賂的情況；虛構經濟事項、掛靠中介業務可能會存在套取費用的問題。
全流程監管升級
目前，《意見稿》已經下發至各人身險公司征求意見。《意見稿》將團體人身保險定義為：特定團體作為投保人為團體成員投保，由保險公司以一份保險合同提供保險保障的人身保險。特定團體是指具有共同風險特征且不以購買保險為目的的法人或非法人組織。
團體保險對于很多人來說也并不陌生。比如，很多工作單位會在基本醫療保險的基礎上為員工購買醫療保險，一些施工單位、建筑公司會為工人投保意外險，這些保險大多屬于團體保險。
綜合來看，當前團體保險執行的是《關于促進團體保險健康發展有關問題的通知》，發布于2015年，總共只有六條內容，而此次下發的《意見稿》，相較原規定更加細致、深入。《意見稿》擬定加強對經營基本條件、承保管理、理賠管理、數字化轉型、防范商業賄賂、精算定價等環節的全流程監管。
談及《意見稿》出臺的背景，徐昱琛告訴北京商報記者，當前團體保險市場存在賠付率過高、為買保險而專門拼團等亂象，而《意見稿》要求特定團體具有共同風險特征、提出精算定價、產品回溯等要求，是為了提升業務品質，防范“團險變團購”。
