歲末年初，人身險(xiǎn)公司陸續(xù)披露2023年度理賠報(bào)告。數(shù)據(jù)顯示，重疾險(xiǎn)賠付額高企且發(fā)病年輕化趨勢(shì)漸顯，醫(yī)療險(xiǎn)積極為社保補(bǔ)位，理賠服務(wù)體系持續(xù)完善。值得關(guān)注的是，隨著醫(yī)療技術(shù)日新月異，越來越多癌癥可以得到治愈或有效控制。部分險(xiǎn)企公布的數(shù)據(jù)顯示，保險(xiǎn)客戶惡性腫瘤5年生存率不斷提升。

重疾險(xiǎn)保障作用日益凸顯

近年來，我國惡性腫瘤或重疾患者5年生存率穩(wěn)步提升。平安人壽客戶保單狀態(tài)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2023年，該公司客戶惡性腫瘤5年生存率為64%，較2015年的58%提升6個(gè)百分點(diǎn)。中國人壽壽險(xiǎn)重疾客戶5年生存率從2006年的61.5%上升到2023年的76.3%。中國人壽壽險(xiǎn)表示，重疾險(xiǎn)不僅在傳統(tǒng)意義上負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用，更重要的是幫助患者維持生活質(zhì)量。

不過，從多家險(xiǎn)企理賠數(shù)據(jù)看，重疾出險(xiǎn)年齡呈年輕化趨勢(shì)。中國人壽壽險(xiǎn)在理賠年報(bào)中提示，該公司承保的25-45歲人群重疾發(fā)現(xiàn)率從2013年的6.3?提升至2022年的12?；平安人壽數(shù)據(jù)顯示，2023年，0-17歲、18-30歲、31-40歲年齡段重疾發(fā)病率分別為3%、5%、19%，均高出2015年同齡段發(fā)病率；富德生命人壽理賠報(bào)告指出，45-59歲中年群體重疾出險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)占比最高；同方全球人壽數(shù)據(jù)顯示，中青年已成為重疾險(xiǎn)主要理賠群體，40-59歲的“家庭頂梁柱”賠付占比64.16%。

同時(shí)，重疾險(xiǎn)保障不足的問題普遍存在。以太平人壽為例，64.5%的理賠金額低于15萬元。太平洋壽險(xiǎn)則建議，將重疾險(xiǎn)保額設(shè)定為年收入的5-10倍。

重疾患者在治療期間，除了要負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等支出外，還要承受缺失收入的壓力。新華保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)顯示，癌癥平均賠付金額10.92萬元；平安人壽統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，超八成客戶重疾保障不超過30萬元，并不足以完全覆蓋重疾風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療險(xiǎn)扮演重要角色

商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求。2023年，在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康險(xiǎn)特別是醫(yī)療險(xiǎn)扮演著重要角色。

從理賠金額來看，大多數(shù)險(xiǎn)企占大頭的依然是重疾險(xiǎn)。從理賠件數(shù)看，大多數(shù)險(xiǎn)企占90%以上的是醫(yī)療險(xiǎn)。這些醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍大多能夠覆蓋醫(yī)保報(bào)銷范圍外自費(fèi)藥品和診療費(fèi)用。

中國人壽壽險(xiǎn)兩款典型醫(yī)療險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)顯示，隨著人們風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，罹患常見大病的人群中，人均賠付額呈現(xiàn)穩(wěn)中有升態(tài)勢(shì)。2023年，人均賠付額超3萬元，可覆蓋醫(yī)保報(bào)銷后自付費(fèi)用的60%-80%。

2023年，平安人壽賠付498萬件，其中醫(yī)療賠付458.1萬件，占比92%。統(tǒng)計(jì)顯示，平安人壽客戶醫(yī)療花費(fèi)中，醫(yī)保與商保比重分別為47%和37%，商保對(duì)社保形成有力補(bǔ)充。

大都會(huì)人壽2023年超5萬元的“都會(huì)天使醫(yī)療保險(xiǎn)”理賠數(shù)據(jù)顯示，擁有該保險(xiǎn)的客戶醫(yī)保賠付42.4%，商保賠付56.5%，僅需自擔(dān)1.1%。

同時(shí)，很多醫(yī)療險(xiǎn)將罕見病特藥等納入保障范圍。例如，新華保險(xiǎn)“特定細(xì)胞免疫療法醫(yī)療保險(xiǎn)”提供CAR-T治療全程解決方案，讓高值特藥惠及普通百姓。

多家險(xiǎn)企表示，足額、全面的醫(yī)療保障能夠?yàn)榛颊呒捌浼彝p輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抵御風(fēng)險(xiǎn)侵襲。

理賠服務(wù)體系日益完善

在2023年的理賠報(bào)告中，閃賠、直賠、預(yù)賠等關(guān)鍵詞頻繁出現(xiàn)，各家險(xiǎn)企通過科技賦能簡化理賠流程，極大提高了理賠效率。

理賠時(shí)效方面，從已公布的數(shù)據(jù)看，理賠平均時(shí)效多在兩天以內(nèi)，部分險(xiǎn)企平均不到半天，一些小額案件已經(jīng)可以做到“秒賠”；獲賠率幾乎都在98%以上，有的超過99%。隨著保險(xiǎn)公司智能理賠持續(xù)推進(jìn)，其線上理賠占比越來越高，理賠時(shí)效進(jìn)一步提升。

2023年，多家險(xiǎn)企積極探索智能理賠，不斷推出創(chuàng)新項(xiàng)目。比如，中國人壽壽險(xiǎn)試點(diǎn)推出全流程無人工理賠，試點(diǎn)省份人工作業(yè)時(shí)間縮短超90%，試點(diǎn)地區(qū)自動(dòng)通過賠案比例為5%-15%。在平安人壽的智能理賠系統(tǒng)中，可實(shí)現(xiàn)一句話語音報(bào)案、一鍵上傳材料、一分鐘審核給付。

此外，各險(xiǎn)企持續(xù)與醫(yī)院合作推出理賠直付，使理賠更加便捷。例如，新華保險(xiǎn)理賠直連直付有序推進(jìn)，直連服務(wù)落地安徽、山東、福建廈門等地575家醫(yī)院；直付服務(wù)落地河南鄭州，實(shí)現(xiàn)“理賠零等待”。2023年，新華保險(xiǎn)直連直付服務(wù)觸達(dá)5644人次，賠付544.54萬元。招商信諾人壽2023年度理賠報(bào)告顯示，該公司在中國大陸地區(qū)的醫(yī)療直付網(wǎng)絡(luò)已達(dá)1131家，高端醫(yī)療保險(xiǎn)客戶在直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，無需墊付現(xiàn)金，省去理賠申請(qǐng)流程。同方全球人壽直連醫(yī)院數(shù)量擴(kuò)展至138家，在直連醫(yī)院就診的客戶無需提供就診病歷及發(fā)票即可快速完成理賠申請(qǐng)。

值得一提的是，保險(xiǎn)理賠糾紛調(diào)解模式也在不斷完善。例如，為充分保護(hù)金融消費(fèi)者權(quán)益，浙江省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)人民調(diào)解委員會(huì)于2023年7月專門設(shè)立某互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)調(diào)解工作室，客戶無需線下辦理，便能在調(diào)解員幫助下處理理賠糾紛，半年試運(yùn)行期間，調(diào)解員的糾紛解決率為97%，多元化補(bǔ)充了理賠結(jié)論爭議的解決方案。